1. IDENTIFICACION Edad: 18 años Residencia: Copacabana (Vereda Alvarado) Sexo: Femenino Ocupación: Estudiante técnica en sistemas Estado civil: Soltera Lugar de nacimiento: Copacabana
2. MOTIVO DE CONSULTA Inicial: "Me preocupa el crecimiento de la mandíbula, además es muy incomodo para comer, me muerdo mucho los cachetes" Preqx: “Ya el crecimiento de la mandíbula no me preocupa tanto, porque veo que no me está creciendo más. Ahora quiero hacerme la cirugía bimaxilar para que la mordida me quede bien” Postqx: “Para terminarme la ortodoncia”.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS Paciente con antecedente de cirugía ortognática bimaxilar, refiere sufrir rinitis alérgica con tratamiento desde hace un año, basado en inhalador y antihistamínicos, hay compromiso funcional por dificultad masticatoria; también preocupación por su estética nasal. La paciente manifiesta sentirse satisfecha con los resultados de la cirugía ortognática.
4. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS PERSONALES MÉDICOS: En la niñez padeció infecciones virales eruptivas sin secuelas, además, desde este mismo periodo se le diagnostico asma, para lo cual se le medicó inhalador y loratadina desde hace un año. Esquema de vacunación completo. Cirugía de adenoides y cornetes a los 11 años, con tratamiento medico satisfactorio sin secuelas. Recibió tratamiento con inhaladores hasta aproximadamente hace tres años, utilizaba Salbutamol y Berodual ante la aparición de crisis asmáticas y Allerbul para la sintomatología de rasquiña en los ojos por la rinitis alérgica. Se le diagnóstico acné severo hace dos años, para lo cual ha recibido desde esa fecha tratamiento con isoface tabletas y Herbamin crema. Cirugía ortognática bimaxilar en mayo 26 de 2006, así: avance maxilar de 5 mm; impactación posterior de 4 mm y anterior de 2 mm; retroceso mandibular asimétrico, derecho 6 mm, izquierdo de 8 mm. ODONTOLÓGICOS: Ortopedia con mentonera a los 5 años, la cual usó solamente por un año debido a la incomodidad que le causaba. Ha recibido tratamiento preventivo y exodoncias simples de 14 y 24 y quirúrgico de terceros molares. (Última Cx 28 Enero de 2006, exodoncia del 28) Actualmente está en tratamiento de ortodoncia postquirúrgica, lleva cuatro años y medio de tratamiento ortodóncico, se cepilla los dientes 3 veces al día, usa la seda dental una vez al día, no utiliza enjuagues bucales.
5. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL Bachiller y Estudiante de Tecnología de Sistemas. Su familia está formada por 5 personas, padre madre y 2 hermanas. Los padres llevan la responsabilidad del hogar. Viven en casa propia, estrato 2. En el momento hace sus prácticas en la empresa Interquim SA; seguridad social Susalud EPS.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES Hermana intervenida en cirugía ortognática en HUSVP por prognatismo mandibular, la madre y la abuela materna refiere tienen mordida cruzada anterior, al igual que algunos primos paternos y maternos. Cuatro tíos paternos murieron por Ca y diabetes (no especifica). Madre sufre actualmente de HTA y se encuentra bajo tratamiento medico.
7. EXAMEN FISICO Paciente ubicado en las tres esferas del espacio, colaborador y motivada, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general. Hombro derecho más descendido que el izquierdo. Talla: 1.64 mts. Peso: 50 Kgr. 8. EXAMEN FACIAL Paciente de tez trigueña, hidratado y afebril. Índice craneal mesocefálico e índice facial leptoprosopo. En el prequirúrgico presentaba un índice facial leptoprosopo (108,1%). Índice craneal: Máxima anchura cefálica x 100 = 135mm = 79.4% Máxima longitud cefálica 170mm Índice Morfológico Facial: Altura Morfológica de la cara x 100 = 79 mm = 97.5% Anchura bicigomática 81 Presenta hipoestesia en la región mentoniana derecha. 9. ANÁLISIS FRONTAL: Preqx: Dominancia vertical del lado derecho y transversal del lado izquierdo. Postqx: Dominancia transversal del lado derecho y vertical del lado izquierdo. OREJAS: grandes de inserción en tercio medio, Asimétricas, la derecha de inserción más baja (5 mm). PLANO BIPUPILAR: ligeramente desnivelado, con inclinación en el lado derecho LABIOS: Preqx: Textura, consistencia y coloración normal. Arco de cupido bien definido, plano bicomisural descendido al lado derecho. Distancia Interlabial en reposo 10 mm. Postqx: resecos, consistencia y coloración normal. El borde bermellón a nivel del filtrum es asimétrico, descendido al lado izquierdo, plano bicomisural descendido ligeramente al lado derecho. Distancia Interlabial en reposo 2 mm. SONRISA: Preqx: Línea de sonrisa papilar, muestra el 100% de las coronas clínicas, asimétrica, con mayor exposición de encía marginal al lado izquierdo debida a mayor contracción muscular del mismo lado. Grosor del labio superior: 9.5 mm, desde línea mucocutánea a bermellón. Grosor del labio inferior: 11 mm, desde línea mucocutánea a bermellón Postqx: Línea de sonrisa papilar, muestra el 80% de las coronas clínicas, asimétrica, con mayor exposición de encía marginal al lado izquierdo debida a mayor contracción muscular del mismo lado. Grosor del labio superior: 8 mm, desde línea mucocutánea a bermellón. Grosor del labio inferior: 10 mm, desde línea mucocutánea a bermellón NARIZ: Preqx: Base amplia, con alas nasales normales y punta mal definida puesto que los domos están separados. Narinas ligeramente asimétricas siendo la del lado derecho más grande. Puente nasal normal. Laterorrinia grado II con rama larga izquierda. Al examen interno, se observa mucosa pálida, hipersecretante con aumento de tamaño de cornete inferior derecho, con leve convexidad en área II de fosa nasal derecha. Funcionalmente presenta buena permeabilidad de corredores inferiores y una muy buena respuesta al vasoconstrictor, lo que indica que es candidata al tratamiento farmacológico. Postqx: nariz con base alar amplia, punta en caja mal definida, domos separados, narina derecha más grande que la izquierda. Puente nasal amplio, luxación del borde caudal septal a la izquierda con colapso valvular izquierdo. Laterorrinia cartilaginosa grado II a la izquierda. TERCIO MEDIO DE CARA: Preqx: Hipoplásico. Postqx: ligeramente hipoplásica la región infraorbitaria y normalmente expresiva la región paranasal. PLANO OCLUSAL: Preqx: Transversalmente asimétrico, descendido en el lado derecho ligeramente. Postqx: ligeramente descendido al lado derecho. MENTÓN: Preqx: forma ovalada con ligero aplanamiento en el borde basilar, desviado a la derecha 3mm. Surco mentolabial superficial por cierre labial forzado, pero en reposo de apariencia normal. Hipertonia del músculo borla del mentón. Lóbulos poco definidos. El lóbulo izquierdo se observa más expresivo por la desviación de la mandíbula a la derecha. Postqx: centrado, de forma ovalado, con lóbulo derecho más prominente. Prequirúrgico Postquirúrgico Análisis de quintos: Clínico Fotográfico Clínico Fotográfico Distancia Interalar 31 34 36 39 Distancia intercantal 30 34 30 36 Distancia intercantos ojo derecho 31 31 31 31 Distancia intercantos ojo izquierdo 31 31 31 28 Distancia canto externo a pabellón derecho32 33 32 36 Distancia canto externo a pabellón izquierdo36 38 36 41 Distancia intercomisural 45 45 53 52 Distancia interiris 46 49 46 51 Distancia interpupilar 57 55 57 60 Distancia intercomisural al sonreír 63 60 Análisis de tercios: Superior 55 55 55 57 Medio 62 63 59 61 Inferior 72 70 69 64 Distancia Subnasal – Stomion 1 22 21 18 21 Distancia Stomion 2 – Mentón 48 42 42 41 Distancia inc. Inf. – Mentón blando 45 43 43 10.
ANÁLISIS SAGITAL Preqx: PERFIL: Ligeramente cóncavo. TIPO FACIAL: Divergente anterior. NARIZ: dorso recto, punta nasal de aspecto definido, columnela recta. ÁNGULO NASO LABIAL: Obtuso de 115° Mn-cuello : 42 mm. DISTANCIA ICI-Mn: 42 mm TERCIO MEDIO DE CARA: Hipoplásico. MAXILAR: poco expresivo. MANDÍBULA: Prognatica con leve hipergonia que se expresa más en el lado derecho que en el lado izquierdo. Postqx: PERFIL: Ligeramente convexo. TIPO FACIAL: ortognático. NARIZ: dorso cóncavo, punta nasal bien definida y levantada, columnela recta. ÁNGULO NASO LABIAL: Obtuso de 112° Mn-cuello : 38 mm. DISTANCIA ICI-Mn: 43 mm Región malar e infraorbitaria: poco expresiva. Región paranasal: normalmente expresiva. PARÁMETRO Promedio y D.E Pre Post Contorno Facial 12.2 ± 4.4 12 10 Angulo nasolabial M: 90º-100º F::95º-a05º 115 112 Posición del labio superior 3,5mm 1,5 +3
Posición del labio inferior 2,2mm 6,5 +3 Longitud labio superior M:22.1±2.4mm F: 19.4±1.6mm 19 19 Longitud labio inferior M:47.7±4.5mm F: 43.1±4.5mm 47 47 Perpendicular SN – Labio Superior 0±2 -1,5 0 Perpendicular SN – Labio Inferior 2±2 1 -2
11. ANÁLISIS FUNCIONAL: RESPIRACIÓN: mixta con predominio oral. FONACIÓN: dislalia de la “R”. DEGLUCIÓN: atípica con empuje lingual complejo. LABIOS: Competentes. HÁBITOS: ninguno. MASTICACIÓN: Bilateral predominio derecho.
12. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO: ATM: Preqx: Apertura máxima: 56 mm. No hay presencia de ruidos ni brincos, no hay dolor a la palpación anterior ni posterior en el momento al momento del último examen clínico. Patrón de apertura: Es inconstante, presentando deflexiones a la derecha al final de la apertura y otras veces en la mitad de la apertura. Patrón de cierre: Igualmente inconstante con deflexión a la derecha al inicio de cierre y otras veces en la mitad de esta trayectoria. Postqx: Apertura máxima: 45 mm. No hay presencia de ruidos ni brincos, hay dolor leve a la palpación anterior y posterior durante la máxima apertura. Patrón de apertura: Es inconstante, presentando deflexiones a la derecha al final de la apertura y otras veces en la mitad de la apertura. Patrón de cierre: Igualmente inconstante con deflexión a la derecha al inicio de cierre y otras veces en la mitad de esta trayectoria. Tejidos Submandibulares: Normales Lengua: Fisurada, festoneada y grande Amígdalas: Normales tipo I. Úvula: grado II. Malampati 3. Tejidos Periodontales: Biotipo periodontal delgado en incisivos y caninos inferiores, grueso en el resto de regiones. Al sondaje no hay sangrado. Tejidos dentarios: 17 16 15 - 13 12 11 21 22 23 - 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 Presenta 26 dientes permanentes en boca Extraídos 18, 28, 38, 48,14 y 24. No presenta caries No presenta restauraciones 13. OCLUSIÓN ESTÁTICA Preqx: ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico AP y transversalmente, centrado, paladar de profundidad normal, con espacios entre 23 y 25 (0.7 mm), 25 y 26 (0.5 mm). No hay presencia de apiñamiento. Inclinaciones: Vestibular del 17. Rotaciones: Mesioversión de 25 y 26. Cúspides Palatinas descendidas de 16, 17 y 27. Desnivel rebordes marginales entre:16,-17, 16-15, 15-13, 22-23, 23-25, 25-26, 26-27.
ARCO INFERIOR: ovalado, asimétrico AP y transversalmente, con espacios entre 46 y 45 (1 mm) Inclinaciones: lingual del 36, 37, 46 y 47. Rotaciones: Distoversión del 37 y 33. Desnivel rebordes marginales entre: 37-36, 36-35, 35-34, 34-33, 43-44, 44-45, 45-46 y 46-47. Postqx: ARCO SUPERIOR: Ovalado, asimétrico AP por predominio izquierdo y transversalmente por predominio derecho, paladar de profundidad normal, con espacios entre 23 y 25 (1,5 mm), 25 y 26 (0.8 mm), 12 y 13 (0,5 mm), 13 y 15 (1,5 mm). No hay presencia de apiñamiento. Rotaciones: ML de 27 y 22. Lingualizados 13 y 23. Cúspides Palatinas descendidas de 15, 16, 26 y 27. Intruido el 17. Desnivel rebordes marginales entre:16,-17, 16-15, 25-26, 26-27.
ARCO INFERIOR: ovalado, asimétrico AP y transversalmente por predominio derecho, sin espacios ni apiñamiento. Inclinación lingual de premolares y molares. Rotaciones: Distoversión del 36, 46 y 33. Lingualizados 36 y 46. Vestibularizado el 37. Extruido el 44. Intruidos 36 y 46. Desnivel rebordes marginales entre: 37-36, 36-35, 34-33, 44-45, 45-46 y 46-47.
PLANO TRANSVERSAL: Distancia interpolar preqx: Superior 43 mm , inferior 43mm. (Fosa central). Distancia interpolar postqx: Superior 43 mm , inferior 42mm. (Fosa central). Distancia intercanina preqx: Superior 34.5mm, inferior 26.5mm. (Cúspide) Distancia intercanina postqx: Superior 35mm, inferior 26mm. (Cúspide) Preqx: Línea media dentaría superior desviada a la derecha 1 mm con respecto a la facial y la inferior desviada a la derecha 3 mm respecto a la facial, el mentón está desviado 3 mm a la derecha. Postqx: Línea media dentaría superior centrada y la inferior desviada a la derecha 1 mm respecto a la superior y a la facial. Mordida cruzada posterior entre 16, 17/ 46,47; y borde a borde entre 26, 27/ 36, 37.
PLANO ANTEROPOSTERIOR:
RELACIÓN DENTAL CANINA MOLAR DERECHA PRE DERECHA POST D / D D/D clase III a 3 mm clase II a 2 mm clase II a 1.5mm clase II a 6 mm IZQUIERDA PRE IZQUIERDA POST D / D D / D clase III a 9 mm Clase I clase III a 7 mm Clase II a 5 mm OVERJET: Preqx: -6 mm (11 y 41); Postqx: 1 mm (11 y 41). PLANO VERTICAL: Preqx: Mordida abierta posterior con contactos solamente entre 23 y 35 OVERBITE : 2.5 mm (11 y 41) CURVA DE SPEE: Derecha: 3mm. Izquierda: 2mm Postqx: OVERBITE : 2.5 mm (11 y 41) Mordida abierta posterior bilateral entre 16, 17/ 46, 47; y entre 26, 27/ 36, 37. CURVA DE SPEE: Derecha: 2mm. Izquierda: 2mm 14. OCLUSIÓN DINÁMICA Lateralidad derecha: Lado de trabajo con contactos entre 11/43 y 14/44; en balance no hay contactos. Lateralidad izquierda: Lado de trabajo, inicia contactando entre 22/32 y termina con 23/33. Lado de balance contacto entre 15/45 que predomina sobre los de trabajo. Protrusión: contactos entre 11/41, 21/31. Máxima protrusión: 4 mm; máxima lateralidad derecha: 3 mm; izquierda: 6 mm. Fremitus en zona anterosuperior. 15. ANÁLISIS DE ESPACIO: - Según Sanín y Savara el tamaño de la mayoría de los dientes tanto superiores como inferiores están dentro del promedio. (ver anexo) . -El Bolton anterior indica una mayor masa dentaría anteroinferior que anterosuperior de 2,9 mm
16. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica: 20 Enero de 2006. Edad de la paciente: 17 años Imagen de senos maxilares amplios y bien aireados, cóndilos mandibulares simétricos y delgados. El cuello condilar estrecho, línea media dental superior coincidente con relación a línea media facial. Línea media dentaria inferior desviada 3mm a la derecha con respecto al a línea media facial. Altura y amplitud de ramas mandibulares simétricas. Presenta asimetría de cuerpos mandibulares, siendo 3mm mayor el del lado izquierdo e igualmente la distancia Co-Gn es mayor en el lado izquierdo que en el derecho 3mm. Maxilar: Presenta 13 dientes permanentes. En general en estadios 10 de Nolla a excepción del 28 el cual se encuentran en estadio 7, relación corona - raíz 1: 2. Convergencia radicular entre 15-14 y 23-25 y divergencia radicular entre 16-15, 13-12, 22-23, 26-27. Se observan niveles de márgenes óseos normales. Mandíbula: Presenta 14 dientes permanentes Todos en estadio de Nolla 10, relación corona - raíz 1: 2. Divergencia radicular entre 34-35,33-32, 43-44. Convergencia radicular entre 33-34. Se observan niveles de márgenes óseos normales.
Panorámica: Febrero 13 de 2007. Edad de la paciente: 18 años Tabique nasal óseo desviado ligeramente hacia la izquierda, senos maxilares bien formados y neumatizados, ligeramente más descendido el izquierdo que el derecho. Fosas nasales asimétricas, de mayor tamaño la derecha, la izquierda se observa ligeramente obstruida. Cóndilos mandibulares asimétricos y delgados, de menor tamaño el derecho. Línea media dental superior coincidente con relación a línea media facial. Línea media dentaria inferior coincidente con la línea media facial. Altura y amplitud de ramas mandibulares asimétricas, siendo más predominante la rama izquierda. Presenta asimetría de cuerpos mandibulares, siendo mayor el del lado izquierdo e igualmente la distancia Co-Gn es mayor en el lado izquierdo que en el derecho. Maxilar: Presenta 12 dientes permanentes; En general en estadios 10 de Nolla, relación corona - raíz 1: 2. Convergencia radicular entre 21-22. Se observan niveles de márgenes óseos normales. Mandíbula: Presenta 14 dientes permanentes Todos en estadio de Nolla 10, relación corona - raíz 1: 2. Divergencia radicular entre 33-32 y 43-44. Se observan niveles de márgenes óseos normales. Imágenes radiopacas en maxilar y ramas mandibulares compatibles con placas y tornillos de fijación rígida.
MEDIDA PANORÁMICA 2006 PANORÁMICA 2007 LADO DERECHA IZQUIERDADERECHA IZQUIERDA1. Distancia Co-Gn 156mm 159mm 149mm 156mm 2. Distancia Go-Esc Sigm 52.5mm 52mm 44mm 45mm 3. Distancia Go-Gn 99mm 102mm 105mm 112mm 4. Amplitud de la Rama 30mm 31mm 26mm 31mm 5. Distancia Coronoides-Gn 125mm 123mm 109mm 124mm Posteroanterior Prequirúrgica Se observa leve predominio de medidas transversales en el lado derecho. Los planos del lado derecho se encuentran descendidos con respecto a los del lado izquierdo, exceptuando el plano de la oclusión y el goniaco. El mentón desviado a la derecha 3mm. El cuerpo mandibular derecho es más grande 4mm que su contralateral: La rama izquierda es 2 mm más larga que la derecha. Posteroanterior Postquirúrgica
Se observa simetría vertical en ambos lados excepto para la medida Co-Mn que es mayor en el lado derecho. Transversalmente hay leve predominio del lado derecho. Los planos se encuentran relativamente nivelados excepto el plano cigomático que se encuentra descendido 7 mm en el lado derecho. Las líneas medias maxilar y mandibular se encuentran coincidentes con la facial. Cefálica Lateral Prequirúrgica Es importante destacar que el plano de referencia SN, se encuentra levemente inclinado, lo cual es corroborado con el ángulo SN-FH de 14º (F:8.5°± 2.3) y hace que las medidas angulares que tienen referencia con éste plano deban ser revisadas. Base de Cráneo: Encontramos una base de cráneo de longitud normal, ángulo SN-FH aumentado levemente y SN-Articular normal. Maxilar Superior: Lande y perpendicular de N a punto A se encuentran en el límite inferior lo que hace posible deducir una ligera tendencia a retroposición maxilar, SNA está disminuido lo que corrobora la apreciación anterior. En sentido vertical encontramos una distancia N-ENA por encima de los valores normales, lo que nos indica una altura medio facial aumentada. Los ángulos SN-PP y FH-PP están elevados que nos dicta una rotación en sentido horario del maxilar. Mandíbula: La medidas SNB se encuentra dentro de la norma, pero la perpendicular N-Pog, está en el límite superior, lo que nos puede indicar una posición ligeramente adelantada con respecto a la perpendicular de FH. Verticalmente encontramos una altura facial anterior aumentada. La altura facial posterior está entre los límites normales. Los ángulos SN-PM y FH-PM se encuentran aumentados indicando una rotación mandibular en sentido horario. El ángulo goniaco se encuentra a 134º indicando hipergonia. Altura de la rama dentro del promedio. Norma compuesta de MacNamara: La radiografía nos muestra una longitud efectiva maxilar de 87mm, para la cual según McNamara debería existir una longitud efectiva mandibular entre 108 y 113mm, en el caso de la paciente la medida de 131mm, nos indica una mandíbula de tamaño aumentada. La altura anteroinferior se encuentra aumentada (73 mm), mientras la norma para este autor está entre 62-63mm. Intermaxilar: bases óseas ligeramente divergentes por el aumento del plano palatino y plano mandibular, Wits es de -11 que nos indica una relación esquelética clase III, al igual que la diferencia maxilomandibular. Malar: El ángulo SON se encuentra disminuido lo que nos indica una hipoplasia malar. No obstante el ángulo NOA y la distancia o a perpendicular nasion están aumentados lo cual es contradictorio. (Corroborado con los estudios de Gómez C. Rev. FdeO UdeA. 1997) Mentón: Las medidas encontradas están dentro de la norma. Dentoalveolar: Incisivos superiores, proinclinados 3º aproximadamente respecto al plano palatino, pero dentro de la norma respecto al plano SN. Incisivos inferiores retroinclinados 3º respecto al plano mandibular. No hay intrusión ni extrusión de incisivos y molares respecto al plano palatal y mandibular Tejidos Blandos (Burstone y Legan): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) está disminuido La medida de Sn (HP) es de 8mm y Pog (HP) es de -7mm, lo que nos indicaría unos tejidos blandos del maxilar normales y de la mandíbula retroposicionados, lo cual podría ser contradictorio con el prognatismo mandibular óseo encontrado, pero entendible al saber que la corrección de 7º sobre SN, es insuficiente para trazar el plano HP, por la gran inclinación de SN. Cefálica Lateral Postquirúrgica Base de cráneo: Encontramos una base de cráneo anterior de longitud normal según la distancia S-N. El ángulo SN-FH se encuentra aumentado por una inclinación cefálica anterior del plano S-N, lo que se debe tener en cuenta para la interpretación de las medidas que utilizan este plano. Maxilar Superior: se encuentra bien posicionado sagitalmente en relación a la perpendicular de FH y al ángulo de Lande que se encuentran dentro de la norma. El ángulo SNA se encuentra disminuido, pero hay que tener en cuenta la inclinación del plano S-N. Hay un tamaño ligeramente disminuido del maxilar, sagitalmente, según la medida ENP-ENA. Se evidencia rotación horaria maxilar, más que en el prequirúrgico, compatible con una mayor impactación posterior. Mandíbula: Bien posicionada sagitalmente según el ángulo SNB y la perpendicular N-pog. De tamaño ligeramente aumentado según las normas compuestas de Mc namara, cuerpo grande por una distancia Go-Gn de 79 mm y rama de tamaño normal. En el plano vertical la mandíbula se encuentra rotando abajo y atrás, corroborado por los ángulos SN-PM, FH PM y goniaco que se encuentran aumentados, aunque la rotación es menor que en el prequirúrgico. De igual manera se encuentra aumentada la altura facial anteroinferior y la total, que no variaron significativamente en relación con el prequirúrgico. Intermaxilar: Se encuentra en una relación esquelética clase I, indicando por la medida Wits y el angulo ANB. Malar: el ángulo S_N_O se encuentre disminuido mientras que la distancia O- perpendicular de N está aumentada, lo que indica un malar ligeramente hipoplásico. Mentón: verticalmente se encuentra dentro de las normas, sagitalmente, se encuentra ligeramente retroposicionado. Dentoalveolar: Incisivos superiores proinclinados en relación con el plano palatal y aumentada ésta medida en relación con el prequirúrgico; sin embargo, respecto al plano SN, y al plano de FH se encuentran dentro de la norma y con una angulación menor que en el posquirúrgico, lo que se correlaciona con la impactación posterior mayor. Según la medida A-pog los incisivos superiores se encuentran bien posicionados con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Incisivos inferiores retroinclinados 2º respecto al plano mandibular. No hay intrusión ni extrusión de incisivos y molares respecto al plano palatal y mandibular. Tejidos blandos (Legan Y Burstone): el ángulo de la convexidad (Gl-Sn-Pog) se encuentra en 14º indicando un perfil ligeramente convexo. Según la relación 1:1 de GL-Sn y Sn-Me el tercio superior e inferior se encuentran en una proporción adecuada. Se observa un ángulo nasolabial obtuso. El pogonión de tejidos blandos se encuentra ligeramente retroposicionado, lo que se correlaciona con la expresión sagital del mentón esquelético.
18. HALLAZGOS Prequirúrgico: SISTEMICO: Rinitis alérgica. OROFUNCIONAL: Alteraciones de la función masticatoria relacionada con falta de acople anterior y posterior. Respiración Mixta con predominio oral. Incompetencia labial. Deglución atípica con empuje lingual complejo. Dislalia de la R y de la S Mordiscatum bucicatum. Escurrimiento de secreción nasal en pared posterior de orofaringe.
LENGUA: Fisurada. Macroglosia. FACIAL: Retroquelia superior, proquelia inferior. Perfil cóncavo, divergente anterior. Mesocefálica, leptoprosopa. Hipoplasia del tercio medio facial, siendo mayor la paranasal que la malar. Hipergonia leve expresada más en el lado derecho. Mentón ligeramente desviado a la derecha 3mm. NASAL Laterorrinia grado II con rama larga izquierda. PERIODONTAL: Frenillos traccionantes en región incisiva superior e inferior Frenillo medio superior con implantación papilar 11 y 21 DENTALY OCLUSAL Mordida abierta posterior. Incisivos inferiores retroinclinados Incisivos superiores proinclinados. Sobremordida horizontal -6mm, y vertical 2.5mm Plano oclusal descendido en el lado derecho ligeramente Relación molar Clase III izquierda y Clase II derecha Relación canina Clase III bilateral Línea media dentaría superior desviada a la derecha 1 mm con respecto a la facial y la inferior desviada a la derecha 3 mm respecto a la facial. ESQUELÉTICO: Relación esquelética Clase III por retroposición y ligera rotación en sentido horario del maxilar, acompañado de dextroprognatismo mandibular, hipergonia con rotación abajo y atrás. Hipoplasia malar y paranasal. Mentón ligeramente desviado a la derecha Altura facial total aumentada Altura facial anteroinfeior y media aumentadas Planos horizontales esquleticos descendidos a la derecha Predominio transversal derecho, con planos horizontales descendidos en este mismo lado. 19. DIAGNÓSTICO INTEGRAL Prequirúrgico: Paciente con rinitis alérgica, respirador mixto con predominio oral. Mesocefálica, leptoprosopa, de perfil ligeramente cóncavo y de tipo facial divergente anterior, quien exhibe una altura facial total aumentada, a expensas de los tercios medio e inferior y una rotación abajo y atrás de la mandíbula; un predominio transversal derecho, con planos horizontales descendidos en este mismo lado; una discrepancia maxilo-mandibular por hipoplasia de tercio medio facial y dextroprognatismo mandibular, con leve hipergonia expresada más en el lado derecho y un mentón desviado al mismo lado. La nariz de la paciente presenta una punta nasal mal definida y una laterorrinia grado II con rama larga izquierda. Incompetencia labial con labio superior retroquélico e inferior proquélico. Al examen estomatológico se evidencian frenillos traccionantes, mordida abierta posterior con incisivos inferiores retroinclinados y superiores proinclinados, con una sobremordida horizontal de -6mm y vertical 2.5mm, con relaciones molares clase II derecha y clase III izquierda y caninas clase III bilaterales, que en conjunto con los problemas esqueléticos estructurales generan la alteración de la función masticatoria incluyendo mordiscatum bucicatum y deglución atípica con empuje lingual complejo y dislalia de la R y de la S. Línea media dentaría superior desviada a la derecha 1 mm con respecto a la facial y la inferior desviada a la derecha 3 mm respecto a la facial. 20. PRONÓSTICO
Prequirúrgico: En la opción presentada, el pronóstico es favorable en la medida que se cumplirá con la mayoría de los objetivos de tratamiento, como son: mejorar la estética facial, corregir la retroquelia superior, corregir la proquelia inferior, corregir la incompetencia labial, corregir hipergonia mandibular (parcialmente), corregir líneas medias, corregir la posición del maxilar, corregir la posición sagital y transversal y el tamaño de la mandíbula, disminuir altura facial anteroinferior y disminución de la altura facial total. Además, el pronóstico es bueno, ya que el tratamiento está acorde con el motivo de consulta de la paciente, quien mejorará su estética facial y su función masticatoria. Con la opción terapéutica se generará un perfil de convexidad de tejidos blandos y duros adecuados, el cual cabe entre los parámetros de Legan y Burstone. Es importante anotar que el éxito de los procedimientos ortognáticos, puede verse afectado por la estrechez del cuello del cóndilo, pudiendo ocurrir una fractura en este sitio. Por otra parte se considera que para evitar recidivas dentales y óseas después de la cirugía, es necesario implementar la cirugía del frenillo traccionante (11 y 21); y la valoración funcional muscular para determinar la persistencia de los hábitos de respiración oral y empuje lingual después de la corrección ortodóncico- quirúrgica, y en caso tal debe necesitarse apoyo por fonoaudiologia. 21. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO Prequirúrgico: Mejorar la estética facial Corregir la retroquelia Superior Corregir la proquelia inferior Corregir la incompetencia labial Corregir Hipergonia Mandibular Corregir línea media dentaria inferior con respecto a la línea dentaria superior Corregir la posición del maxilar Corregir la posición sagital y transversal y el tamaño de la mandíbula Mejorar la función masticatoria Disminuir Altura facial anteroinfeior Disminuir altura facial total
22. PLAN DE TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO • Continuidad en evaluación por psicología. • Remisión a periodoncista para evaluación de frenectomías. • Remisión a fonoaudiología para evaluación y manejo en terapia del lenguaje, reeducación muscular y manejo de la respiración oral y deglución atípica (postQX). • Continuidad del tratamiento por otorrinolaringología para manejo de rinitis alérgica. 22.1 Ortodoncia Posquirúrgica Se continuará con aparatología fija tipo Roth realizando los siguientes procedimientos: • Reposicionamiento de brackets de: 13, 12, 22, 23,25,33, 43 y 44 • Reposicionamiento de banda del 47. • Realineación y Renivelación por medio de arcos redondos. • Nivelación de plano oclusal superior. • Cierre de Espacios por técnica friccional • Remodelado interproximal de anteroinferiores de 0.5 aprox en cada uno para permitir el establecimiento de clase I Bilateral • Coordinación de arcos • Finalización y detallado • Retención 22.2 Opciones de tratamiento quirúrgico
OPCIÒN 1 Avance maxilar de 4mm. (Con rotación de 1mm a la izquierda) Se produce una rotación en el borde incisal de 1mm vertical y 1mm horizontal. Impactación maxilar asimétrica de 3mm posterior y 2mm anterior. Se produce una rotación en el borde incisal de 3mm vertical y 0.5mm horizontal. Retroceso Mandibular asimétrico de 8.5mm derecho 9.5 mm izquierdo Se produce una rotación en el borde incisal de 0.5mm vertical y 8.5mm horizontal. Objetivos que se cumplen • Mejorar la estética facial • Corregir la retroquelia Superior (Parcialmente) • Corregir la proquelia inferior • Corregir la incompetencia labial • Corregir Hipergonia Mandibular (Parcialmente) • Corregir línea media dentaria inferior con respecto a la línea dentaria superior • Corregir la posición del maxilar • Corregir la posición sagital y transversal y el tamaño de la mandíbula • Disminuir Altura facial anteroinfeior • Disminuir altura facial total • Mejorar la función masticatoria Objetivos que no se cumplen • Mejorar la distancia mentón cuello Se debe tener en cuenta que la distancia menton-cuello se disminuye, por lo cual se recomienda realizar liposucción. OPCIÒN 2 Avance maxilar de 4mm. (Con rotación de 1mm a la izquierda) Se produce una rotación en el borde incisal de 1mm vertical y 1mm horizontal. Impactación maxilar simétrica de 4mm. Se produce una rotación en el borde incisal vertical de 6mm y horizontal de 3m. Retroceso Mandibular asimétrico de 9mm Se produce una rotación en el borde incisal de 0.5m vertical y 9mm horizontal. PARA DECISIÓN INTRAOPERATORIA Mentiplastia de reducción vertical anterior de 2 mm y avance de 2 mm Sin Mentoplastia Objetivos que se cumplen • Mejorar la estética facial • Corregir la retroquelia Superior (Parcialmente) • Corregir la proquelia inferior ´ • Corregir la incompetencia labial • Corregir Hipergonia Mandibular (Parcialmente) • Corregir línea media dentaria inferior con respecto a la línea dentaria superior • Corregir la posición del maxilar • Corregir la posición sagital y transversal y el tamaño de la mandíbula • Disminuir Altura facial anteroinfeior • Disminuir altura facial total Objetivos que no se cumplen • Mejorar la distancia mentón cuello Con Mentoplastia Genera:
• Proyección sagital del mentón • Mejora la distancia mentón cuello ligeramente. • Aumento del ángulo mentolabial Se debe tener en cuenta que la distancia menton-cuello se disminuye, por lo cual se recomienda realizar liposucción. OPCIÒN 3 Avance maxilar de 5mm. (Con rotación de 1mm a la izquierda) Se produce una rotación en el borde incisal de 2mm vertical y 1mm horizontal. Impactación maxilar simétrica 3mm. Se produce una rotación en el borde incisal vertical de 4mm y horizontal de 3mm Retroceso Mandibular asimétrico de 7mm Se produce una rotación en el borde incisal de 1.5mm vertical y 7mm horizontal. Objetivos que se cumplen Igual que la opción 1. Objetivos que no se cumplen • Mejorar la distancia mentón cuello Se debe tener en cuenta que la distancia menton-cuello se disminuye, por lo cual se recomienda realizar liposucción. PROCEDIMIENTOS OPCIONALES Rinoplastia secundaria al procedimiento quirúrgico. Cincha nasal. Liposucción de cuello. Sutura en VY 23. DATOS RADIOGRÁFICOS. Cefalica Lateral Convencional Tipo de radiografía: Cefálica Lateral Convencional Centro Radiológico: FdeO UdeA ESTRUCTURA MEDIDA NORMA 17años 18años Distancia Silla-Nasion M:74,9 ± 3 F:70,4 ± 3,4 mm70 mm 70.5 mm Ángulo SN-FH M:7.1º±2.1 F:8.5°± 2.3 14 º 13 º Angulo SN – articular 123+/- 5 124º 126º BASE DE CRANEO Perpendicular FH –punto A M:0,08±3.1 F:0,62± 2,7 -2.6 mm +1 mm Lande (Po-O-N-A) 88º 87 º 91 º MAXILAR (SAGITAL) SNA M:83,2±2,6 F:82± 3,7 75º 78.5º Distancia S-ENP M:53.2± 2.9 F:48,7±3,4 44.5mm 43mm Distancia N- ENA M:57.8±2.8 F:54,2±2,2 60 mm 59 mm Ángulo SN-PP M:7 ± 3,2 F:8,2 ± 2,6 17.5mm 20mm MAXILAR (VERTICAL) Ángulo FH-PP M:0,3±2,8 F: - 0,2± 2,9 5º 8º MAX INFERIOR
13
Ángulo SNB M:81,4± 3,1F:79,6 ±3,3 81º 75.5º (SAGITAL) Perpendicular N-Pog M: -1,4± 5,1F:- 0,9 ±4,6 4mm -3mm Altura facial anterior M:130,1±6,8 F:120,3±4,3 132mm 130mm Altura facial posterior M:90,2 ± 5,8 F:79,2 ± 5,2 78mm 77mm Ángulo SN-PM M:29,6 ± 5,7 F:32,6 ± 4,7 45º 42º Ángulo FH-PM M:22,6 ±5,1 F:23,6 ± 4,4 29.5º 29º Ángulo goniáco 128º ± 6 134º 128º MAX INFERIOR (VERTICAL) Altura de rama M:52 ± 4.7 F:47.9 ± 4,6 50mm 49mm Longitud Efectiva Maxilar 89 87mm 91mm Longitud Efectiva Mandibular 112-115 131mm 126mm Diferencia Mx-Md 22 mm ± 4.5 44mm 35mm NORMA COMPUESTA DE MCNAMARA Altura Facial Antero Inferior 62-64 73mm 72mm PPalatal - Plano Mandib. M: 25,9 ± 5,1 F:23,2 ± 3,7 25º 21º RELACION INTERMAXILAR Wits M: - 1 a 3 mm F: -1 a 2 mm -11mm -3mm Ángulo SN-O 56,51º - 58,48º 53mm 53mm Ángulo N-O-A 127,08º - 130,72º 136º 127º MALAR Distancia O - per Na 13,36 mm - 14,42 mm 16mm 15mm Proporción G-Sn y Sn-Me Proporción 1 : 1 1:1.1 1:0.95 Distancia Inc. Inf – Me 45 mm 45mm 45mm MENTON Perpendicular Sn - Pog (-4 ± 2) -2mm -6mm Ángulo incisivo superior-PP 114º 117º 120º Ángulo incisivo superior-SN 98º - 108º 100.5º 99º Distancia IS-PP 30,5 ± 2,1 mm 29.5mm 28mm DENTOALV. MAXILAR SUPERIOR Distancia 6 superior – PP 26.2 ± 2.0 27mm 25mm Ángulo incisivo inferior-PM 90º 87 º 88 º Distancia incisivo inferior-PM 45 ± 2.1 44 mm 44 mm DENTOALV. MAXILAR INF. Distancia 6 inferior-PM 35.8 ± 2.6 33mm 35mm Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) 12º ± 4º 3º 14º Prognatismo Maxilar Sn (HP) 6 ± 3 mm 8mm 1mm Prognatismo Mandibular Pog (HP) 0 ± 4 mm -9mm -13mm Prop. Altura Vertical (G-Sn/Sn-Mn) 1:1 1:1.1 1:0.95 ANALISIS TEJIDOS BLANDOS LEGAN/ BURNSTONE Surco Mentolabial 4 ± 2 mm 5.5mm 6mm Posteroanterior
Tipo de radiografía: Cefálica Lateral PA Centro Radiológico: FdeO UdeA MEDIDA MEDIDAS A LOS 17 AÑOS MEDIDAS A LOS 18 AÑOS Distancia Co-Mn D: 107 mm I: 109 mm D: 105 mm I: 103 mm Distancia Go-Mn D: 60 mm I: 57 mm D: 54 mm I: 55 mm Distancia Co-Go D: 59,5 mm I: 61,5 mm D: 58 mm I: 59 mm Distancia Crista Galli-Proc. Alv. D: 66 mm I: 63,5 mm D: 53 mm I: 53 mm Distancia Crista Galli-Go D: 103 mm I: 100,5 mm D: 93 mm I: 92 mm Linea Media Facial (Coincidente) Lineas Medias Dentales Desviada: Sup. 2mm Der Inf. 4mm. Der Centradas Inf. 1mm. Der Nivel Plano Sutura Cigom-Frontal Descendido: 3 mm Der Descendido: 4 mm Der Nivel Plano Cigomático Descendido 5mm Der Descendido 7mm Der Nivel Plano Alveolar Descendido 2 mm Der Descendido 0,5 mm Der Nivel Plano Oclusal Descendido 1 mm izq Descendido 0,5 mm Der Nivel Plano Goniaco Nivelado Nivelado
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